「牠有心雜音，又一直咳，是不是心臟衰竭了？」這是心臟科門診最常聽到的問題。答案多半是：不一定。一份 206 隻二尖瓣疾病犬的回溯研究發現，心衰竭並不是咳嗽的預測因子；真正和咳嗽相關的，是 X 光上的氣道異常，以及左心房擴大。［1］同一位心臟科醫師後續整理：約一半的二尖瓣疾病犬會咳，而左心房擴大加上氣道疾病同時存在時，咳嗽的風險大約增加十倍，即使肺裡並沒有積水。［2、3］
另一邊，115 隻接受氣管支氣管鏡檢查的狗裡，有氣道塌陷的那一組，17% 同時有二尖瓣逆流的心雜音、22% 的 X 光有心擴大，但沒有任何一隻處於心衰竭。［4］這兩個病都好發在中老年的小型犬，常常一起出現，所以「有雜音＋會咳」要分開看，而不是直接畫上等號。［4、8］
| 咳嗽 | 呼吸變快、變費力 | |
|---|---|---|
| 來自哪裡 | 喉頭、氣管、支氣管的咳嗽受器 | 肺泡積水、換氣變差 |
| 常見原因 | 氣管塌陷、支氣管軟化、慢性支氣管炎、心擴大相關、犬舍咳 | 肺水腫（心衰竭）、肺炎、胸水 |
| 在家看什麼 | 聲音、什麼時候咳、咳完有沒有乾嘔 | 睡著時每分鐘呼吸次數、肚子有沒有用力、是否張口、不肯躺下 |
| 該怎麼做 | 錄影、記錄誘因，安排門診鑑別 | 當天就醫；持續超過每分鐘 30 次或比平常明顯上升要聯絡醫院 |
肺泡裡沒有咳嗽受器，所以沒有呼吸急促或呼吸困難的咳嗽，通常不是肺水腫；急性心衰竭的主要表現是呼吸變快、變費力。例外是大型犬猛爆性肺水腫可能咳嗽。依 Ferasin 2022 與 ACVIM 2019 共識整理。
咳嗽的六個常見原因，各自長什麼樣
下面是門診最常遇到的六種。先提醒：咳嗽的聲音和時段只能當線索，不能當答案。傳統教學說「夜咳、軟咳偏心臟；鵝叫聲、乾咳偏氣管」，但近年心臟科醫師明確指出，夜間咳嗽這條線索常常誤導，氣管塌陷和慢性支氣管炎一樣會在晚上咳。［2、7］
- 心擴大相關的咳嗽
多見於有心雜音的中老年小型犬。研究發現咳嗽與左心房擴大相關，但「變大的心臟壓到支氣管」這個機制目前仍有爭議，兩份研究都沒有找到左心房大小與支氣管塌陷的關聯。
- 氣管塌陷、支氣管軟化
玩具與小型犬為主，常被形容成鵝叫聲；興奮、拉牽繩、喝水後、天氣熱而濕時容易發作。內視鏡研究裡，有氣管塌陷的狗 83% 更深處的支氣管也塌。
- 慢性支氣管炎
咳嗽持續兩個月以上、排除其他原因後的診斷。中老年小型犬最常見，休息後、換環境、剛開始運動時咳得最厲害，天氣突變會惡化。
- 犬舍咳
多種病毒與細菌混合感染，一陣陣粗而乾的咳嗽，咳完常乾嘔。前五天最厲害，病程約 10–20 天，精神食慾多半還好；寄宿或醫院等群聚環境容易傳播。
- 心絲蟲
蚊子傳播，室內犬也會感染。咳嗽、運動後容易累、呼吸費力都是常見表現。抗原檢測是確診的第一步，但早期感染可能測不到。
- 肺部腫瘤
原發性肺腫瘤在狗少見、轉移較常見，平均診斷年齡 10–12 歲。咳嗽、體重下降、精神變差是常見表現；X 光是第一步，但四成以上的轉移腫瘤太小看不到。
六種原因的描述依 Merck 獸醫手冊、VCA 與 Cornell 的飼主衛教頁，以及上述心臟科研究整理。［1、4、5、6、9、10、12、13、14、15］其中最容易和心臟病混在一起的，是氣管塌陷。氣管由一圈圈 C 形軟骨撐著，軟骨變弱變扁，呼吸時管腔就會塌下來；嚴重時會延伸到支氣管。［11］內視鏡研究把塌陷分成四級：［4］
- 1第一級
管腔減少約 25%。
- 2第二級
管腔減少 30–50%。
- 3第三級
管腔減少 60–75%。
- 4第四級
管腔減少九成以上，幾乎完全塌陷。
分級依 Johnson & Pollard 2010 年 115 隻犬的氣管支氣管鏡研究。等級高低與症狀輕重不一定成正比。
為什麼 X 光一定要拍，但 X 光正常也不代表沒事
ACVIM 2019 年犬二尖瓣疾病共識建議所有患犬都拍胸腔 X 光，原因之一就是趁牠還沒咳的時候留下一張基準影像；日後開始咳，才有東西對照，分辨是心臟還是氣道。［8］X 光也是評估心臟大小與肺部有沒有積水最有用的工具。［19］
但 X 光對氣管塌陷的敏感度只有 55%，對更深處支氣管塌陷的敏感度最多 50%；也就是說，X 光正常不能排除氣道塌陷。［4］X 光只拍到呼吸的一瞬間，而塌陷是動態的。［11］要確認，需要透視（會動的 X 光）或氣管支氣管鏡，後者需要全身麻醉、但可以同時採樣檢查感染與發炎；這兩種設備在台灣一般動物醫院並不普及，需要時我們會協助轉診。［4、11］
- 1問診與聽診
咳嗽的聲音、時機、誘因；有沒有心雜音、心律是否規則。有呼吸性竇性心律不整的狗，當下通常不在心衰竭。
- 2胸腔 X 光
心臟大小（VHS、VLAS）、肺野有沒有積水、氣管與支氣管的形態。沒有明顯心擴大的話，咳嗽來自心臟的可能性很低。
- 3心臟超音波
量左心房與左心室，決定分期 B1、B2 或 C；分期決定要不要開始用藥，與咳嗽本身無關。
- 4必要時轉診
透視或氣管支氣管鏡確認氣道塌陷的範圍與等級、採樣檢查感染；需要時由有設備的醫院執行。
流程依 ACVIM 2019 共識與 Visser（2023）的臨床建議整理。有心雜音又咳嗽，不代表症狀來自心衰竭。
在家可以做的三件事
可以做
- 用手機錄下咳嗽的聲音和當時在做什麼（剛喝水、拉牽繩、興奮、半夜），帶來給我們看。
- 牠熟睡時數一分鐘呼吸次數，連續幾天記錄，建立牠自己的基準；持續超過每分鐘 30 次、或比基準明顯上升，請聯絡醫院。
- 記錄誘因：天氣、溫度、興奮、進食飲水、是否戴頸圈；小型犬可以改用胸背帶。
先不要
- 不要自己壓牠的氣管看會不會咳：這個「測試」並不可靠，也可能讓牠不舒服。
- 不要自己買止咳藥或拿人的藥給牠：咳嗽是保護機制，原則上不壓制，除非影響吃喝睡；要不要用、用哪一類，需要先知道原因。
- 不要因為「咳嗽停了」就停掉心臟藥或自行改藥。
睡眠呼吸次數的計數器與燈號，在〈睡覺時呼吸幾次算正常？〉裡。
為什麼是 30？114 隻健康成犬在家測量，睡著時平均約每分鐘 13 次，沒有一隻的平均超過 23 次；［16］即使是用藥控制穩定的心衰竭犬，多數在家也低於 30。［17］共識則說，比牠自己平常的基準上升，是預測即將失代償最有價值的指標。［8］所以不只看一個數字，更要看趨勢。怎麼數、什麼時候數不準，請看〈睡覺時呼吸幾次算正常？〉。
- 呼吸困難
肚子用力、張口呼吸、不肯躺下、頸部伸直。
- 舌頭或牙齦發紫
發紺代表缺氧，是急症。
- 暈倒
尤其是興奮或咳嗽後倒下。
- 休息時呼吸明顯變快
安靜或睡著時每分鐘超過 30 次且持續。
費力呼吸的樣子包括腹部肌肉用力、胸廓起伏加大、張口呼吸、四肢外張站著不肯躺、頸部伸直；出現這些，不要等。［11、15、18］
兩個常見迷思
- 「咳嗽就是心臟病，吃心臟藥咳嗽就會好。」心臟藥的目的是延後心衰竭，不是止咳；要不要開始用藥，看的是超音波上左心房與左心室有沒有達到 B2 期的標準，而不是咳不咳。［8］利尿劑要在確認心衰竭之後才用；［7］止咳藥在共識裡只是專家意見等級的建議。［8］如果咳嗽來自氣管塌陷，即使控制得不錯，多數狗一輩子仍會有一些咳嗽，這是需要一起管理的慢性病。［10］
- 「牠是氣管塌陷，所以不是心臟病。」兩者常常並存：氣道塌陷犬有 17% 同時有心雜音、22% 有心擴大。［4］合併心臟病的氣管塌陷犬，長期預後可能較差，所以兩邊都要追蹤。［11］這也是我們建議有心雜音的狗即使不咳，也先拍一張基準 X 光、做一次心臟超音波知道分期的原因。［8］
如果牠的 X 光或超音波顯示左心房已經變大，接下來該了解的是分期與什麼時候開始用藥，請看〈狗狗心臟病分期 B1、B2 是什麼？〉。有牙周病的小型老犬，牙齒和心臟常常一起被提到，兩者的關係我們在〈牙周病會影響心臟嗎？〉裡依證據說清楚。
先弄清楚咳嗽從哪裡來，再決定怎麼治。
帶著咳嗽的影片和幾天的呼吸紀錄來，我們一起把心臟和氣道分開看清楚。