小型犬年紀大了，很常同時有兩件事：心雜音，還有一口牙結石。很多家長因為「心臟不好」就把牙科擱著。豆芽的心臟科和牙科在同一個屋頂下，所以我們的做法是：麻醉前先讓心臟科醫師把心臟看清楚，再和牙科醫師一起決定。
先弄清楚：牠的心臟病在哪一期？
老年小型犬最常見的心臟病是黏液瘤性二尖瓣疾病（MMVD）。美國獸醫內科學院（ACVIM）2019 年的共識把它分成五期，用白話說大概是這樣：［1］
- A 期：高風險品種，但心臟結構還正常、聽不到雜音。
- B1 期：有雜音、瓣膜已經有變化，但心臟還沒有擴大，也還不需要吃藥。
- B2 期：二尖瓣逆流較嚴重，心臟超音波和 X 光上已經看到心臟擴大，達到需要提早開始治療的標準。
- C 期：現在或曾經出現心衰竭的症狀，例如肺積水、咳嗽、喘。
- D 期：末期，標準治療已經控制不住。
「有雜音」只是起點，B1 和 C 期的麻醉考量差很多。要分清楚在哪一期，心臟超音波是辨識心臟有沒有擴大最可靠的方式；B2 期的判定條件裡，左心房大小、左心室內徑、X 光上的心臟大小都要一起看。［1］同一份共識也建議 B 期的狗都應該量血壓，排除同時有全身性高血壓，並留下日後比較的基準。［1］
麻醉風險，數字怎麼說？
英國一項橫跨 117 家院所、近十萬隻狗的大型前瞻研究（CEPSAF）觀察到：麻醉或鎮靜相關死亡率整體約 0.17%，健康的狗（ASA 1–2 級）約 0.05%，有疾病的狗（ASA 3–5 級）約 1.33%。［2］死亡個案裡有將近一半發生在手術結束之後，所以恢復期的監護和手術中一樣重要。［2］另一項英國 2022 年研究也觀察到類似趨勢：和健康的狗比，ASA 3 級的死亡勝算約 4.8 倍，ASA 4–5 級約 19 倍；超過 9 歲、或緊急手術，風險也明顯更高。［3］
那麼「有心臟病」的狗做牙科麻醉會怎樣？北卡州立大學教學醫院回顧了 100 隻心臟病犬（大多是二尖瓣疾病）和 100 隻配對的對照犬做洗牙或小型牙科處置：任何併發症的發生率是 82% 對 83%，低血壓都是 49%，兩組都沒有死亡、全部出院。［4］作者的結論是：在受過訓練的人員執行、嚴密監測之下，心臟病犬的麻醉併發症風險沒有顯著增加。［4］但他們也強調兩個限制：樣本只有 100 隻，評估不了死亡這種罕見事件；結果也不一定適用於監測沒那麼密集的環境。［4］這份研究說的是「可以做得穩」，不是「怎麼做都沒事」。
至於哪一期可以做，目前靠的是專科回顧與專家意見，沒有高等級證據。專科文獻的看法大致是：B2 期需要客製化的麻醉方案、加強監測，並隨時準備好血液動力學的支持；有活動性心衰竭的狗（多為 C、D 期），不應接受選擇性（可以不做、可以延後）的麻醉處置。［5］洗牙屬於選擇性處置，所以 C、D 期的狗，我們會先把心臟穩住，再回頭談牙齒。
心臟病的狗，麻醉怎麼調整？
美國動物醫院協會（AAHA）2019 年牙科指引寫得很清楚：從洗牙到進階治療都需要全身麻醉，並且要插管、監測與生理支持；每位患者都應該有自己的術前資料庫，包含實驗室檢查與影像，異常的地方要先評估，必要時延後麻醉。［6］同一份指引也指出，無麻醉洗牙未被證明比麻醉下的牙齦上下清潔更安全或等效，因此視為不可接受——心臟病不是改做無麻醉洗牙的理由。［6］
針對二尖瓣疾病的狗，專科文獻建議術前用心臟超音波評估心腔大小；某些會明顯影響心跳和血壓的鎮靜藥要避開；麻醉中心跳盡量維持在接近術前的基準值；輸液要保守，少量、看反應、再決定要不要補。［5］局部神經阻斷也很有幫助：牙齒的痛先用局部麻醉擋住，全身麻醉就不用那麼深，血壓比較穩。［6］
在豆芽，心臟病犬的牙科麻醉會由一位醫師專責麻醉與監測，牙科醫師專心處理牙齒。麻醉前先把心臟評估、牙科檢查與治療計畫排好，盡量在同一次麻醉內完成，避免再麻醉一次。
牙周病和心臟，有關係嗎？
普渡大學一項近六萬隻牙周病犬與六萬隻配對對照犬的世代研究，觀察到牙周病越嚴重，之後出現心內膜炎與心肌病變的風險在統計上越高。［7］但它是觀察性研究，研究者自己說這是「清楚的統計關聯」，因果機轉還有待釐清。［7］所以我們不會說「洗牙可以保護心臟」，只能說口腔乾淨對牠整體是好事。細節可以看〈牙周病會影響心臟嗎？〉。
有心雜音，不等於不能洗牙。先讓心臟科看看。
B 期的狗通常可以在完整評估、量身調整麻醉之後處理牙齒；真正不建議現在做的，是還有活動性心衰竭症狀的狗（多為 C、D 期）。［5］越早評估，口腔狀況越單純，可以選的做法也越多。
想了解我們心臟科的檢查項目，可以看心臟科介紹；年紀大但沒有心臟病的狗貓，麻醉前評估怎麼做，請看〈老狗老貓還能洗牙嗎？〉。